Gravidní ženy

HELLP syndrom

Co je HELLP syndrom?

Syndrom HELLP (hemolýza, elevace jaterních enzymů, trombocytopenie) je jednou z nejzávažnějších komplikací těhotenství. Jde o stav vázaný na těhotenství a projevující se buď v kombinaci s klasickými příznaky preeklampsie (hypertenze, proteinurie, retence tekutin), anebo, méně častěji, bez těchto známek jako zcela odlišný klinický stav projevující se bolestí hlavy, poruchou visu, epigastrickou bolestí, otoky a/nebo nauzeou.

Typickým laboratorním nálezem je hemolýza, elevace jaterních testů a trombocytopenie. Syndrom HELLP je spojen se signifikantně horšími perinatologickými výsledky – mateřské a novorozenecké morbidity a mortality.

Predikce není zatím možná a diagnóza bývá stanovena až na základě klinických příznaků. Kauzální terapií je ukončení gravidity a symptomatická terapie ženy před a po porodu.

Jak často se HELLP syndrom vyskytuje?

HELLP syndrom komplikuje přibližně 0,1 – 0,5 % všech těhotenství a vyskytuje se u cca 10 % žen, jejichž těhotenství je komplikováno těžkou preeklampsií. Přesné údaje o výskytu onemocnění ale nejsou k dspozici. V Moravskoslezkém regionu odhadujeme výskyt na 0,09 % všech porodů. Více než 90 % všech případů syndromu HELLP se rozvíjí před porodem. Přibližně 10 % všech případů syndromu HELLP se rozvíjí v časném postpartálním období, v drtivé většině případů do 24 až 48 hodin.

Jaká jsou diagnostická kritéria?

Typickým laboratorním obrazem, ze kterého pramení i samotný název syndromu, jsou hemolýza (H), elevace jaterních testů (EL) a trombocytopenie (LP). Při absence některého z kritérií hovoříme o parciálním H nebo EL nebo ELLP syndromu. Nejtypičtější průběh má kompletní HELLP syndrom. Všechny výše uvedené patofyziologické jevy jsou zároveň predisponujícím faktorem k rozvoji diseminované intravaskulární koagulace (DIC).

Diagnostická kritéria HELLP syndromu jsou definována v klasifikačním systému Mississippi.

Třída	Tro (×109/l)	AST, ALT (µkat /l)	LD (µkat /l)
I	< 50	> 1,17	> 4,1
II	50–100	> 1,17	> 4,1
III	> 150	> 0,69	> 4,1

Proč HELLP syndrom vzniká?

Na tuto otázku neznáme odpověď. Etiologie syndromu HELLP je pravděpodobně shodná s etiologií preeklampsie, ale není jasné, proč u některých pacientek s preeklampsií docházi ke vzniku HELLP syndromu a u jiných ne. Podstatou onemocnění je poškození endotelu s generalizovaným vazospasmem v důsledku poruchy cytotrofoblastické invaze do spirálních arteriol, které vede k poruše remodellingu artérií a cévy zůstávají vysokorezistentní a nízkokapacitní. Generalizovaná endoteliální dysfunkce je pak příčinou klinických projevů preeklampsie a HELLP syndromu, protože vede k hypertenzi, zvýšené vaskulární permeabilitě způsobující proteinurii a ke koagulopatii. U pacientek s HELLP syndromem vede vazokonstrikce a ischemie v důsledku trombotické mikroangiopatické vaskulopatie k jaternímu poškození.

Důvodem insuficientní trofoblastické invaze mohou být faktory zevního prostředí, genetické, imunologické, ale zásadní příčina mělké trofoblastické invaze zůstává neobjasněna.

Diferenciální diagnostika

Při přítomnosti typických subjektivních a objektivních potíží těhotné (cefalea, epigastrická bolest, nauzea, poruchy visu, typické laboratorní poruchy ve spojení s graviditou) je stanovení diagnózy poměrně snadné. Je ovšem nutno pomýšlet i na jiné choroby, jež mohou HELLP syndrom imitovat nebo ztěžovat jeho diagnostiku. Nebezpečím HELLP syndromu je skutečnost, že opakovaně dochází k podcenění prvních subjektivních stesků těhotné, jako jsou nevolnost, cefalea a epigastrická bolest. Tyto příznaky ve spojení s graviditou jsou velmi varovné.

Diferenciální diagnostika trombocytopenie

Trombocytopenii nacházíme přibližně u 7 – 10 % těhotných žen. Výskyt některých trombocytopenií je spojen jen s graviditou, jiné se mohou vyskytovat u žen všech věkových kategorií i mimo graviditu. Mezi nejčastější příčiny trombocytopenie patří pseudotrombocytopenie zjištěná in vitro, kam patří i chladová aglutinace trombocytů. Benigní gestační trombocytopenie se vyskytuje až u 5 – 7 % normálních těhotenství a nezpůsobuje žádné komplikace. Až 15 % žen s preeklampsií má rovněž trombocytopenii, destičky jsou ale obvykle v množství nad 50×10⁹/l a vesměs nejsou spojeny se změnami v koagulaci. Závažnějšími poruchami jsou trombotická trombocytopenická purpura (TTP) a hemolyticko-uremický syndrom (HUS). Tato dvě onemocnění mohou během těhotenství napodobovat preeklampsii i HELLP syndrom. Patří do skupiny trombotických mikroangiopatií (TMA). Pro obě onemocnění je typická trombocytopenie, hemolytická anemie a různý stupeň postižení renálních funkcí a centrální nervové soustavy (CNS). Může dojít až k multiorgánovému selhání. Vyskytují se velmi vzácně. V terapii se u některých forem uplatňuje výměnná plasmaferéza. Hemolyticko-uremický syndrom nebývá spojen s výraznou elevací jaterních testů; v souvislosti s těhotenstvím jde o velmi závažnou diagnózu provázenou vysokou morbiditou i mortalitou. Je poměrně těžké od sebe obě onemocnění odlišit. V případě TTP typické příznaky zahrnují těžkou trombocytopenii, hemolytickou anemii s nálezem schistocytů a neurologické příznaky v rozsahu diskrétních neurologických senzorických nálezů až po těžké motorické poruchy, afázie, křeče nebo kóma. Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je charakterizován triádou trombocytopenie, akutního renálního selhání a intravaskulární hemolytické anemie s přítomností schistocytů a elevace LD. Na rozdíl od TTP je postižení ledvin výrazné (oligurie, anurie, sekundární hypertenze). Mezi další příčiny pak patří imunitní trombocytopenie (dříve idiopatická trombocytopenická purpura – ITP), která je autoimunním onemocněním, při kterém jsou destičky destruovány protidestičkovými protilátkami ze skupiny IgG protilátek. Lékem volby jsou kortikoidy. Další příčiny jsou vzácné, patří mezi ně infekční a polékové příčiny trombocytopenie (virové a bakteriální infekce). Pokles počtu destiček může být vyvolán podáním heparinu (tzv. heparinem indukovaná trombocytopenie).

Diferenciální diagnostika postižení jater

Vedle virových hepatitid je nutno pomýšlet na následující onemocnění.

Těhotenská cholestatická hepatóza

Těhotenská cholestatická hepatóza (ICP) se vyskytuje až u 1 % těhotenství. Je typická svěděním kůže, zejména v noci. Pro rodičku není onemocnění nebezpečné, ohrožuje více plod, zejména prematuritou a vyšším výskytem hypoxických komplikací. Nejzávažnější komplikací je náhlé intrauterinní úmrtí plodu.

Akutní steatóza jater

Akutní steatóza jater (acute fatty liver of pregnancy, AFLP) je vzácné onemocnění vyskytující se ve III. trimestru, jehož etiologie není známa, ale v něčem se podobá preeklampsii. Jde o onemocnění spojené s vysokou mortalitou, podle některých starších studií až 75 – 85 %. Incidence je extrémně nízká. Nemoc se projevuje nespecificky a symptomy nejčastěji zahrnují nevolnost, zvracení, tachykardii, bolesti v pravém epigastriu, nechutenství, bolesti hlavy a apatii. Léčba spočívá v rychlém stanovení diagnózy a okamžitém ukončení gravidity, symptomatické terapii a úpravě koagulačních parametrů. Po porodu dochází vesměs k úpravě stavu do 48 hodin od porodu.

Postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom

Vzhledem ke skutečnosti, že některé výše uvedené klinické jednotky je poměrně těžké od sebe navzájem odlišit, se v roce 2013 objevil v literatuře nový pojem, tzv. postpartální trombotický mikroangiopatický syndrom (PTMS). Toto označení zahrnuje stavy, které svými laboratorními výsledky i klinickými projevy připomínají HELLP syndrom, ale jejichž průběh je odlišný. Typický pro tento syndrom je progresivně se zhoršující laboratorní a klinický nález se známkami DIC a komplexní mikroangiopatie s multiorgánovým postižením, které nereagují na klasickou a agresivní léčbu obvykle používanou v managementu HELLP syndromu, včetně podání kortikoidů. U těchto pacientů dochází k úpravě stavu až po zahájení série plasmaferéz (PPEX – postpartum plasma exchange).

Klinické příznaky a průběh HELLP syndromu

Diagnostika HELLP syndromu vychází – obdobně jako u jiných systémových onemocnění – ze sledování klinických symptomů a změn laboratorních hodnot. Závažnost laboratorních změn a jejich dynamika představují základní prognostické faktory onemocnění a předurčují léčebný management.

Jaké jsou příznaky HELLP syndromu?

V popředí klinického obrazu dominuje téměř vždy bolest v epigastriu nebo v pravém podžebří. Mezi typické klinické známky patří také bolest hlavy, část pacientek trpí poruchami visu. Dalšími varovnými příznaky jsou nauzea a zvracení. Významné jsou i nespecifické příznaky podobné viróze, jako jsou únava, slabost, mdloby a bolesti hlavy. Vlastní manifestaci choroby mohou předcházet až o několik dnů. Určitý problém v diagnostice HELLP syndromu představuje fakt, že u pacientek často nedojde k rozvoji hypertenze, proteinurie a otoků, dokud není onemocnění v pokročilé fázi. U části pacientek se tato klasická trias nemusí rozvinout vůbec. Hypertenze bývá udávána u 80 – 85 % pacientek s HELLP syndromem. Na HELLP syndrom musíme pomýšlet nejen v těhotenství, ale i v časném puerperiu.

Jaké jsou komplikace HELLP syndromu?

Závažnost HELLP syndromu je patrna z vysokého výskytu mateřských komplikací, které postihují široké spektrum orgánů. Nejčastěji dochází k hematologicko-koagulačním poruchám a kardiopulmonálním komplikacím, dále abrupci placenty, renálnímu selhání, vyskytují se i poruchy CNS a zrakové, gastrointestinální a infekční komplikace. Postižení jaterní tkáně může vyústit v rozvoj subkapsulárního hematomu, jaterního selhání a/nebo ruptury jater.

Mezi nejčastěji se vyskytující mateřské komplikace řadíme koagulační poruchy, postižení jater a kardiopulmonální komplikace, které dohromady tvoří více než 85 % všech závažných případů.

Jaká je léčba HELLP syndromu?

Vzhledem ke skutečnosti, že HELLP syndrom, stejně jako preeklampsie, je podmíněn přítomností těhotenství samotného, je kauzální terapií ukončení gravidity. Ostatní léčba má pouze stabilizační a podpůrný charakter a v některých případech může vést k tomu, že se podaří v zájmu plodu oddálit samotné ukončení gravidity a připravit podmínky porodu tak, aby výkon samotný a pooperační období proběhly za optimálních podmínek.

Kauzální terapie

Kauzální léčbou syndromu HELLP je ukončení gravidity, nejlépe v co nejkratším časovém intervalu od stanovení diagnózy po základní stabilizaci pacientky (úpravě počtu krevních destiček, koagulopatie) a po zajištění krevních náhrad.

U těhotenství nad 34 týdnů ukončujeme vždy, u gravidity nižšího týdne je možné zvážit odložení porodu po dobu nezbytně nutnou k podání kortikoidů za účelem maturace plicní tkáně plodu. Podmínkou takového postupu je stabilní zdravotní stav těhotné, tzn. krevní tlak reagující na antihypertenzní terapii, dobrý subjektivní stav těhotné, nevyjádřené poruchy krevní srážlivosti a absence jiné závažné morbidity (edém plic apod.).

Podpůrná a substituční terapie

Další léčba HELLP syndromu je symptomatická, podpůrná a preventivní a jejím hlavním cílem je stabilizovat celkový stav matky, zabránit progresi do závažnějších forem nemoci a vzniku dalších komplikací. Základní principy podpůrné a substituční terapie jsou podobné s léčbou preeklampsie.

Podpůrná a substituční léčba HELLP syndromu je na základě nejnovějších poznatků postavena na několika základních pilířích:

• mezioborová spolupráce
• kortikoidní terapie
• podání MgSO₄
• antihypertenzní terapie
• důsledná úprava bilance tekutin
• úprava hemokoagulačních parametrů
• ve vzácných případech plasmaferéza